Aparato Circulatorio, Monitorización y Anestesia
Comprende el sistema por el que discurre
la sangre a través de las arterias, los capilares y las venas;
este recorrido tiene su punto de partida y su final en el corazón.
En los humanos y en los vertebrados superiores, el corazón
está formado por cuatro cavidades:
• aurícula derecha
• aurícula izquierda
• ventrículo derecho
• ventrículo izquierdo
El lado derecho del corazón bombea
sangre carente de oxígeno procedente de los tejidos hacia
los pulmones donde se oxigena; el lado izquierdo del corazón
recibe la sangre oxigenada de los pulmones y la impulsa a través
de las arterias a todos los tejidos del organismo.
La circulación se inicia al principio de la vida fetal. Se
calcula que una porción determinada de sangre completa su
recorrido en un periodo aproximado de un minuto
La sangre procedente de todo el organismo
llega a la aurícula derecha a través de dos venas
principales: la vena cava superior y la vena cava inferior.
Cuando la aurícula derecha se contrae, impulsa la sangre
a través de un orificio hacia el ventrículo derecho.
La contracción de este ventrículo conduce la sangre
hacia los pulmones. La válvula tricúspide evita
el reflujo de sangre hacia la aurícula, ya que se cierra
por completo durante la contracción del ventrículo
derecho.
En su recorrido a través de los pulmones, la sangre se oxigena,
es decir, se satura de oxígeno. Después regresa al
corazón por medio de las cuatro venas pulmonares que
desembocan en la aurícula izquierda.
Cuando esta cavidad se contrae, la sangre pasa al ventrículo
izquierdo y desde allí a la aorta gracias a la contracción
ventricular. La válvula mitral evita el reflujo de sangre
hacia la aurícula y la válvula aórtica el reflujo
hacia el ventrículo.
Ramificaciones
La aorta se divide en una serie de
ramas principales que a su vez se ramifican en otras más
pequeñas, de modo que todo el organismo recibe la sangre
a través de un proceso de múltiples derivaciones.
Las arterias menores se dividen en una fina
red de vasos aún más pequeños, los llamados
capilares, que tienen paredes muy delgadas. De esta manera la sangre
entra en estrecho contacto con los líquidos y los tejidos
del organismo.
En los capilares la sangre desempeña tres funciones:
libera el oxígeno hacia los tejidos, proporciona a las células
del organismo de nutrientes y otras sustancias esenciales que transporta,
y capta los productos de deshecho de los tejidos. Después
los capilares se unen para formar venas pequeñas. A su vez,
las venas se unen para formar venas mayores, hasta que, por último,
la sangre se reúne en la vena cava superior e inferior
y confluye en el corazón completando el circuito.
Circulación portal
Además de la circulación pulmonar
y sistémica descritas, hay un sistema auxiliar del sistema
venoso que recibe el nombre de circulación portal.
Un cierto volumen de sangre procedente del intestino confluye en
la vena porta y es transportado hacia el hígado. Aquí
penetra en unos capilares abiertos denominados sinusoides, donde
entra en contacto directo con las células hepáticas.
En el hígado se producen cambios importantes en la sangre,
vehículo de los productos de la digestión que acaban
de absorberse a través de los capilares intestinales. Las
venas recogen la sangre de nuevo y la incorporan a la circulación
general hacia la aurícula derecha.
A medida que avanza a través de otros órganos, la
sangre sufre más modificaciones.
Circulación coronaria
La circulación coronaria irriga los
tejidos del corazón aportando nutrientes, oxígeno
y, retirando los productos de degradación. En la parte superior
de la válvula aórtica, nacen de la aorta dos arterias
coronarias. Izquierda y derecha. La izquierda después
de su tronco se divide en arteria descendente anterior y circunfleja.
La sangre procedente de la circulación capilar coronaria
se reúne en diversas venas pequeñas, que después
desembocan directamente en la aurícula derecha sin pasar
por la vena cava.
Función Cardíaca
 La
actividad del corazón consiste en la alternancia sucesiva
de contracción (sístole) y relajación
(diástole) de las paredes musculares de las aurículas
y los ventrículos.
Durante el periodo de relajación, la sangre fluye desde las
venas hacia las dos aurículas, y las dilata de forma gradual.
Al final de este periodo la dilatación de las aurículas
es completa. Sus paredes musculares se contraen e impulsan todo
su contenido a través de los orificios auriculoventriculares
hacia los ventrículos.
Este proceso es rápido y se produce casi de forma simultánea
en ambas aurículas. La masa de sangre en las venas hace imposible
el reflujo. La fuerza del flujo de la sangre distiende los ventrículos,
que se encuentran aún en un estado de relajación.
Las válvulas mitral y tricúspide se abren con la corriente
de sangre y se cierran a continuación, al inicio de la contracción
ventricular.
 El
sístole ventricular sigue de inmediato al sístole
auricular. La contracción ventricular es más lenta,
pero más enérgica. Las cavidades ventriculares se
vacían casi por completo con cada sístole.
Después de que se produce el sístole ventricular,
el corazón queda en completo reposo durante un breve espacio
de tiempo. El ciclo completo se puede dividir en tres periodos:
1. las aurículas se contraen
2. se produce la contracción de los ventrículos
3. aurículas y ventrículos permanecen en reposo
En los seres humanos la frecuencia cardiaca normal es de 72 latidos
por minuto, y el ciclo cardiaco tiene una duración aproximada
de 0,8 segundos. El sístole auricular dura alrededor de 0,1
segundos y el ventricular 0,3 segundos.
En cada latido el corazón emite dos sonidos, que se continúan
después de una breve pausa. El primer tono, que coincide
con el cierre de las válvulas tricúspide y mitral
y el inicio de la sístole ventricular, es sordo y prolongado.
El segundo tono, que se debe al cierre brusco de las válvulas
semilunares, es más corto y agudo.
Las enfermedades que afectan a las válvulas cardiacas pueden
modificar estos ruidos, y muchos factores, entre ellos el ejercicio,
provocan grandes variaciones en el latido cardiaco, incluso en la
gente sana.
Pulso
Cuando la sangre es impulsada hacia las
arterias por la contracción ventricular, su pared se distiende.
Durante la diástole, las arterias recuperan su diámetro
normal, debido en gran medida a la elasticidad del tejido conjuntivo
y a la contracción de las fibras musculares de las paredes
de las arterias.
Esta recuperación del tamaño normal es importante
para mantener el flujo continuo de sangre a través de los
capilares durante el periodo de reposo del corazón. La dilatación
y contracción de las paredes arteriales que se puede percibir
cerca de la superficie cutánea en todas las arterias recibe
el nombre de pulso.
Latidos Cardíacos
La frecuencia e intensidad de los latidos
cardíacos están sujetos a un control nervioso a través
de una serie de reflejos que los aceleran o disminuyen. Sin embargo,
el impulso se origina en el propio músculo cardiaco en células
especializadas que se organizan en el sistema excitoconductor.
Así el responsable de iniciar el latido
una pequeña fracción de tejido inmerso en la pared
de la aurícula derecha, el nodo o nódulo sinusal.
Después, la contracción se propaga a la parte inferior
de la aurícula derecha por los llamados fascículos
internodales hacia el nodo auriculoventricular.
Los haces auriculoventriculares, agrupados en el llamado fascículo
o haz de His, conducen el impulso desde este nodo a los músculos
de los ventrículos, y de esta forma se coordina la contracción
y relajación del corazón.
Cada fase del ciclo cardiaco está asociada con la producción
de un potencial energético detectable con el electrocardiograma.
Capilares
La circulación de la sangre en los
capilares superficiales se puede observar mediante el microscopio.
Se puede ver avanzar los glóbulos rojos con rapidez en la
zona media de la corriente sanguínea, mientras que los glóbulos
blancos se desplazan con más lentitud y se encuentran próximos
a las paredes de los capilares.
La superficie que entra en contacto con la sangre es mucho mayor
en los capilares que en el resto de los vasos sanguíneos,
y por lo tanto ofrece una mayor resistencia al movimiento de la
sangre, por lo que ejercen una gran influencia sobre la circulación.
Los capilares se dilatan cuando la temperatura se eleva, enfriando
de esta forma la sangre, y se contraen con el frío, con lo
que preservan el calor del organismo.
También desempeñan un papel muy importante en el intercambio
de sustancias entre la sangre y los tejidos debido a la permeabilidad
de las paredes de los capilares; éstos llevan oxígeno
hasta los tejidos y toman de ellos sustancias de desecho y dióxido
de Carbono (CO2 ), que transportan hasta los órganos
excretores y los pulmones respectivamente. Allí se produce
de nuevo un intercambio de sustancias de forma que la sangre queda
oxigenada y libre de impurezas.
Presión Arterial
Es la resultante de la presión ejercida
por la sangre sobre las paredes de las arterias. La tensión
arterial es un índice importante de la función circulatoria
que usamos de rutina en pabellón.
Debido a que el corazón puede impulsar hacia las grandes
arterias un volumen de sangre mayor que el que las pequeñas
arteriolas y capilares pueden absorber, la presión retrógrada
resultante se ejerce contra las arterias, dando así la presión
diastólica.
La presión arterial depende de el
flujo expulsado por el corazón (Gasto Cardiaco) y
de la resistencia arterial sistémica, esta última
depende principalmente de el estado de dilatación o contrición
de las arterias. Cualquier trastorno que dilate o contraiga los
vasos sanguíneos, o afecte a su elasticidad, o cualquier
enfermedad cardiaca que interfiera con la función de bombeo
del corazón, afecta a la presión sanguínea.
En las personas sanas la presión
arterial normal se suele mantener dentro de un margen determinado.
El complejo mecanismo nervioso que equilibra y coordina la actividad
del corazón y de las fibras musculares de las arterias, controlado
por los centros nerviosos cerebroespinal y simpático, permite
una amplia variación local de la tasa de flujo sanguíneo
sin alterar la tensión arterial sistémica.
PRESIONES Y FC NORMALES
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En las personas sanas la tensión
arterial varía desde 80/45 en lactantes, a unos 120/80 a
los 30 años, y hasta 140/85 a los 40 o más. Este aumento
se produce cuando las arterias pierden su elasticidad que, en las
personas jóvenes, absorbe el impulso de las contracciones
cardiacas.
La tensión arterial varía entre las personas, y en
un mismo individuo, en momentos diferentes. Suele ser más
elevada en los hombres que en las mujeres y los niños; es
menor durante el sueño y está influida por una gran
variedad de factores.
Muchas personas sanas tienen una presión sistólica
habitual de 95 a 115 que no está asociada con síntomas
o enfermedad. La tensión arterial elevada sin motivos aparentes,
o hipertensión esencial, se considera una causa que
contribuye a la arteriosclerosis. Las toxinas generadas dentro del
organismo provocan una hipertensión extrema en diversas enfermedades.
La presión baja de forma anormal, o hipotensión,
se observa en enfermedades infecciosas y debilitantes, hemorragia
y colapso. Una presión sistólica inferior a 80 se
suele asociar con un estado de shock.
Monitorización
En anestesia estamos en estrecho contacto
con mediciones de la actividad circulatoria de los pacientes ya
sea por su enfermedad de base como por los efectos de la anestesia
y cirugía. Para esto contamos con sistemas de monitoreo electrocardiográfico,
de pulso, de presiones invasivas y no invasivas y de imágenes.
La Sociedad Americana de Anestesiología ha determinado como
mínimo en monitorización de la circulación
en anestesia general o regional:
1. Todo paciente deberá tener ECG desde
el inicio de la anestesia hasta la salida de pabellón.
2. Cada paciente que recibe anestesia deberá
tener presión arterial y frecuencia cardiaca determinada
y evaluada por lo menos cada 5 minutos.
3. Cada paciente que recibe anestesia general deberá
tener además de lo anterior, en la determinación de
su función circulatoria, uno de los siguientes: palpación
del pulso, auscultación de los latidos cardiacos, trazado
de presión invasiva, o del oxímetro de pulso.
En pacientes seleccionados, ya sea por la
magnitud de la cirugía o por la enfermedades de base del
paciente, necesitaremos sistemas de monitorización más
complejos y/o invasivos.
Entre los más usados están las mediciones de presiones
del lado derecho e izquierdo del corazón y medición
continua del ST en un ECG de 5 derivaciones, esto último
aumenta considerablemente la sensibilidad en la detección
de eventos que determinen una disminución del riego coronario.
Presiones del lado derecho:
Presión Venosa Central (de vena cava
o aurícula derecha)
Ventrículo derecho
Presión Arteria Pulmonar
Presiones del lado izquierdo:
Presión Arterial Sistémica
Aurícula Izquierda
Presión de Oclusión Pulmonar
Presión arterial:
Presiones medidas con cateter de arteria pulmonar
Aurícula derecha
Ventrículo derecho
Arteria pulmonar
PRESION DE ENCLAVAMIENTO
Efectos de la Anestesia
Durante la anestesia intervenimos
con anestésicos generales o locales que producen cambios
en la circulación del paciente.
Básicamente la anestesia espinal/epidural produce
hipotensión por venodilatación, disminuyendo así
el retorno venoso que llega al corazón, es por esto que utilizamos
volumen y vasocontrictores para revertir la disminución de
la presión. Otro problema hemodinámico frecuente con
anestesia regional es la disminución de la frecuencia cardiaca
(bradicardia) que se produce por un reflejo del corazón al
encontrarse más vacío. Se trata habitualmente con
atropina.
La anestesia general produce cambios hemodinámicos
secundarios a la disminución del estado de alerta y el tono
simpático del paciente. Los halogenados producen principalmente
disminución de la contractilidad del corazón, vasodilatación,
y cambios de la frecuencia cardiaca. El halotano produce
disminución importante de la fuerza de contracción
del ventrículo, disminución de la frecuencia cardiaca
y aumento de arritmias.
El isofluorano disminuye menos la contractilidad del corazón
pero produce más vasodilatación arterial, por lo que
también disminuye la presión arterial. El sevofluorano
y desfluorano son similares al isofluorano, el desfluorano es más
taquicardizante por su purgencia en la vía aérea.
Con los agentes endovenosos también ocurren cambios, en general
todos son hipotensores excepto el etomidato y la ketamina.
Lo más importante es siempre mantener un estado de vigilancia
constante, evitando así que una alteración hemodinámica
incipiente se transforme en una catástrofe. Para esto contamos
con sistemas de monitoreo ya descritos y con intervenciones como
reposición de volúmenes y drogas vasoactivas.
Estas últimas las podemos dividir en:
Vasocontrictores: disminuyen el diámetro
de los vasos arteriales y/o venosos, aumentando la resistencia que
pone el aparato circulatorio al corazón (aumentando la presión
arterial) y aumentando el retorno venoso a la aurícula derecha.
Ejemplos: fenilefrina, norepinefrina (levophed), epinefrina en dosis
alta, efedrina.
Inótropos: aumentan la fuerza de la contracción
del corazón, ejemplo: dobutamina, epinefrina en dosis baja,
dopamina, milrinona.
Vasodilatadores: actúan aumentando el diámetro
de los vasos arteriales y venosos, disminuyendo el llene del corazón
(nitroglicerina), o disminuyendo la resistencia arterial (nitroprusiato).
Vagolíticos: bloquean receptores de acetilcolina,
disminuyen así secreciones y aumentan frecuencia cardiaca
entre otros efectos. Atropina.
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