Departamento de Anestesiología Clínica Las Condes1

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Encuesta

Un manejo eficiente del dolor agudo y crónico es posible cuando se conoce la historia, factores concomitantes y evolución de su enfermedad. La cuidadosa respuesta al presente cuestionario es de gran importancia para su terapia del dolor y, junto a la entrevista con el médico y su examen físico, constituirán elementos claves en el diagnóstico y manejo de su cuadro.

Respecto a la forma, duración, éxito y fracaso del manejo elegido podrá conversarlo con su médico en la entrevista para después otorgar su consentimiento.

1. Nombre y Apellidos

2. Sexo

M F

3. Dirección

4. Teléfono

5. Celular

6. ¿Fue derivado por alguien? (Nombre, actividad)

1. Estado Civil

Soltero Casado / Con Pareja Viudo Separado

2. ¿Tiene hijos?

Sí No

3. Nº de Hijos

4. Profesión o Actividad

5. ¿Trabaja actualmente?

Sí No

6. ¿Horario completo?

Sí No

7. Si no trabaja, se encuentra:

Cesante Jubilado Invalidez Otro

8. ¿Cuánto tiempo?

Respecto a la calidad del dolor

1. ¿Cuándo comenzó su dolor?

2. ¿Su dolor se inició en relación a alguno de estos eventos?

Accidente Cirugía Enfermedad Cáncer No sabe Otros

3. ¿Su dolor es?

Constante Intermitente

4. Si el dolor es intermitente, la duración es:

Muy breve (seg) Breve (min) Duradero

5. Si el dolor es duradero, en tiempo es:

Horas Días Semanas Meses

6. ¿Su dolor tiene ritmo?

Sí No

7. ¿Ha tenido períodos de tiempo sin dolor?

Días Semanas Meses

8. ¿En qué momento del día los dolores son más fuertes?

Despertar Mañana Mediodía Tarde Anochecer Noche Sin relación

9. Identifique el (los) lugares con dolor en la figura adjunta.

10. ¿Dónde considera que el dolor es más fuerte?

Superficial, bajo la piel En la profundidad, sin localización clara En la profundidad, pero localizado En músculos, tendones, ligamentos En una articulación Otros:

11. ¿Cómo describiría el dolor?

Punzante Paroxístico Cortante Sordo Quemante Penetrante Tirante Cólico Opresivo Hormigueo Otros

12. ¿Ha cambiado su dolor en el último tiempo?

Sí No

13. Si respondió Sí a la última pregunta, ¿Cómo ha cambiado su dolor en el último tiempo?

Disminuido Aumentado Cambiado No característico

14. ¿Cuántas horas duerme en 24 horas?

15. ¿Despierta por dolor?

Respecto a enfermedades previas

Por favor, complete los siguientes datos respecto a enfermedades, operaciones, lesiones y accidentes que haya tenido, por las cuales ha sufrido o sufre.

1. Operaciones

Tipo	Año

2. Lesiones y accidentes

Tipo	Año

3. Enfermedades en parientes cercanos

Parentesco	Enfermedad

4. Enfermedades psicológicas

5. Otras

Respecto al manejo actual del dolor

También todo tipo de manejo previo es importante de mencionar.

1. ¿Ha tenido estudio y tratamiento médico previo por su dolor?

Sí No

Si la respuesta es sí, ¿cuál es el nombre del médico / terapeuta que le ha tratado ( Nombre, especialidad, año)?

Nombre	Especialidad	Año

2. ¿Qué diagnósticos fueron hechos?

Diagnóstico	Médico	Año

3. ¿Cómo se manejo?

Medicamentos

Operaciones

Acupuntura

Estimulación neural

Bloqueos

Kine- o fisioterapia

Psicoterapia

Hipnosis

Otros:

4. ¿Qué medicamentos o tratamientos ( ej. calor, frío, masajes) le han ayudado a mitigar en “algo” su dolor?

5. ¿De qué forma el dolor afecta su quehacer diario? ( laboral, hogar, tiempo libre)

Nada o casi nada

Un poco, me limita algo

Marcadamente

Mucho

En forma irregular

6. ¿Disminuye o aumenta su dolor estando...

Sentado

De pie

Caminando

En cama

Otra posición

Otra actividad

Por favor, en las siguientes preguntas contéstelas en una escala de 0 a 10, donde 0 es SIN DOLOR y 10 EL DOLOR MÁS FUERTE QUE PUEDA IMAGINAR O QUE USTED HAYA EXPERIMENTADO.

1. ¿Cuán fuerte fue su dolor EN PROMEDIO en el último mes? 0 10

2. Dé la intensidad mayor de su dolor en el último mes. 0 10

3. Dé la intensidad menor de su dolor en el último mes. 0 10

Respecto a la influencia del dolor en diferentes actividades (escala de 0 a 10 y donde 0 = SIN LIMITACION y 10= EXTREMA LIMITACION)

1. En el trabajo 0 10

2. En tiempo libre / vida social 0 10

3. En la vida familiar / casa 0 10

4. Respecto a “Sentirse Bien” en el último mes, cómo lo calificaría?
(escala de 0 a 10 donde 0 =sentirse bien y 10= sentirse extremadamente mal) 0 10

5. ¿Ha tenido dificultades para dormir en el último mes? Sí No

Destacamos

Comité Editorial: Dr. Herbert Spencer, Dr. Piero Cánepa, Dr. Rudy Garrido, Dr. R.Díaz.
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