Auxiliares de Anestesia

Agentes Anestésicos Endovenosos e Inhalatorios

Texto sobre inducción, mantención y despertar anestésico; y drogas anestésicas.

AGENTES ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS E INHALATORIOS

DEFINICIÓN DE ANESTESIA GENERAL

Se define anestesia general como aquel estado caracterizado por la presencia de:

• Hipnosis (el paciente está dormido, inconsciente).
• Analgesia (ausencia de dolor por parte del "cuerpo". Es decir el organismo no percibe el estímulo doloroso y por lo tanto no desarrolla una respuesta de estrés frente al estímulo quirúrgico).
• Relajación muscular

Si bien se pueden lograr estos tres componentes de la anestesia con un solo agente utilizado en cantidades muy altas, esto ocasionaría una gran cantidad de efectos adversos (alteraciones hemodinámicas intensas o despertar extremadamente prolongado). Es por esto que lo habitual es utilizar pequeñas cantidades de distintas drogas destinadas a lograr cada uno de estos efectos (hipnosis, analgesia y relajación muscular).

Por otro lado, dependiendo del procedimiento quirúrgico que va a realizarse y de la necesidad o no de intubar al paciente, puede que los componentes de analgesia y relajación muscular sean escasamente necesarios.

A su vez, el acto anestésico lo podemos dividir en:

1. Inducción anestésica
2. Mantención anestésica
3. Despertar anestésico

 1. Inducción Anestésica

Es el momento en que hacemos que el paciente pierda conciencia. Habitualmente se incluye aquí el procedimiento de manejo de vía aérea, ya sea intubación o colocación de la mascarilla laríngea.

La inducción anestésica puede ser inhalatoria o endovenosa.

• Inducción inhalatoria: en este caso el paciente se hace "dormir" con un gas anestésico. Es el método más utilizado en la inducción de los niños, ya que nos evita puncionarlos mientras están despiertos. La inducción inhalatoria en adultos tiene la desventaja que, dadas las características de la fisiología respiratoria y cardiovascular de ellos, la pérdida de conciencia es lenta y muchas veces poco agradable para ellos.

Esto ha sido solucionado parcialmente con la introducción del Sevofluorano, que es un gas anestésico poco irritante de la vía aérea y que permite una inducción bastante rápida, aún en adultos.

• Inducción endovenosa: Es la técnica de inducción más utilizada en adultos, y en niños que llegan con una vía venosa puesta. Su principal ventaja es la rapidez con que se produce la inconciencia del paciente. Este elemento hace a la inducción endovenosa el método obligado de inducción en aquellos pacientes (adultos o niños) en que debemos hacer una intubación rápida (p.ej. por estómago lleno).

2. Mantención Anestésica

La mantención anestésica es el período que sigue a la inducción, se mantiene durante toda la cirugía y termina en el momento en que decidimos despertar al paciente.

Al igual que la inducción anestésica, la mantención puede realizarse utilizando distintos tipos de drogas: drogas inhalatorias (gases anestésicos), drogas endovenosas o una combinación de ambas.

• Mantención inhalatoria: En este caso, para lograr los objetivos de hipnosis, analgesia y (si es necesario) relajación muscular, utilizamos solamente agentes inhalatorios (halotano, isofluorano, enfluorano, desfluorano, sevofluorano, óxido nitroso).

• Mantención endovenosa: En este caso, durante la mantención de la anestesia utilizamos solamente drogas que se administran por vía endovenosa, utilizando solo oxígeno y aire por vía inhalatoria.

• Mantención mixta: Es la técnica más frecuentemente utilizada, y consiste en la utilización tanto de gases anestésicos como de drogas endovenosas (analgésicos, relajantes musculares) durante la mantención de la anestesia.

3. Despertar Anestésico

Al finalizar el acto quirúrgico debemos despertar al paciente y tratar de revertir la mayoría de los efectos de las drogas que hemos utilizado durante la mantención de la anestesia. El objetivo debe ser, en general, trasladar a Recuperación un paciente despierto, capaz de proteger su vía aérea.

Para revertir el efecto de las drogas anestésicas podemos simplemente esperar que el organismo las metabolice y las elimine o, en el caso de determinadas drogas, utilizar un antagonista de modo de poder acelerar la desaparición del efecto de la droga.

DROGAS ANESTÉSICAS

1. Agentes inhalatorios

Estas drogas anestésicas corresponden a gases (óxido nitroso) o líquidos volátiles que deben ser vaporizados (halotano, enfluorano, isofluorano, desfluorano, sevofluorano).

En general los gases anestésicos tienen un efecto hipnótico potente y un efecto analgésico también potente. También producen una potenciación de los relajantes musculares y, utilizados en concentraciones muy elevadas pueden producir una relajación muscular adecuada para la cirugía.

Todos los agentes inhalatorios producen depresión del sistema cardiovascular (disminución de la contractilidad cardíaca y disminución de la presión arterial) y depresión de la respiración.

1.1. ¿De qué va a depender la elección del agente inhalatorio?

La elección del agente inhalatorio va a depender de varios factores: rapidez de inducción y despertar, irritación de la vía aérea, efectos adversos, riesgo de producir hepatitis por halogenados, preferencia personal.

1.1.1 Rapidez de inducción y despertar

La rapidez de inducción va a depender de cuan rápido logramos que el agente anestésico llegue al cerebro y la velocidad de despertar va a depender de la rapidez con que logramos "lavar" el agente anestésico desde el cerebro. Debido a que los gases anestésicos ingresan y salen del organismo a través de los pulmones, para cualquier anestésico inhalatorio, mientras más ventilamos al paciente, mientras mayor el flujo de gases y la concentración de los gases inspirados, mayor va a ser la velocidad con que logramos inducir al paciente.

Sin embargo existe un factor propio de cada agente inhalatorio que va a ser determinante en la velocidad de inducción y del despertar: su solubilidad en la sangre. Mientras menos soluble en la sangre más rápida va a ser la inducción y el despertar. De acuerdo a este el órden de mayor a menor velocidad de inducción de los agentes inhalatorios es la siguiente: óxido nitroso > desfluorano > sevofluorano > isofluorano > enfluorano > halotano.

1.1.2. Irritación de la vía aérea

Algunos agentes inhalatorios producen irritación de la vía aérea y por lo tanto son poco adecuados para realizar una inducción inhalatoria, ya que producen tos, apnea o laringoespasmo durante la inducción. Los agentes menos irritantes de la vía aérea son el óxido nitroso, el sevofluorano y el halotano y por lo tanto son los agentes más utilizados para inducción inhalatoria.

Otro elemento a considerar cuando se plantea la inducción inhalatoria es la pungencia (olor desagradable). El óxido nitroso no tiene olor, el halotano y sevofluorano, si bien tienen olor, este es aceptable para la mayoría de los pacientes.

1.1.3. Efectos adversos

Al igual que la mayoría de las drogas, los agentes inhalatorios producen efectos adversos. Existen algunas diferencias en los efectos adversos de los diferentes agentes, por ejemplo en enfluorano y el sevofluorano (discutible) podrían producir cierto deterioro de la función renal en un grupo de pacientes de riesgo; si bien todos los agentes inhalatorios pueden producir náuseas postoperatorias, se ha visto que el óxido nitroso y el desfluorano tienden a producir más náuseas que el resto; el halotano tiende a producir más bradicardia (disminución de la frecuencia cardíaca) y el desfluorano tiene mayor tendencia a producir taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca); el halotano produce mayor depresión cardíaca que los otros agentes, etc.

1.1.4. Riesgo de hepatitis por halogenados

La hepatitis por halogenado es un cuadro muy grave que aparece en algunos pacientes algunos días después de haber recibido anestesia con agentes inhalatorios. Es un cuadro muy poco frecuente (aproximadamente 1:10.000 anestesias).

Si bien se puede producir con cualquier halogenado, el riesgo es mayor mientras mayor metabolización sufra el gas inhalatorio en el organismo. De este modo el riesgo es mayor con el halotano, mucho menor con el isofluorano y prácticamente inexistente con los agentes más modernos (desfluorano y sevofluorano). El óxido nitroso no produce hepatitis pos halogenados.

1.1.5. Preferencia personal

Luego de considerar todos los factores anteriores, cada anestesiólogo utilizará aquel agente que le acomoda más de acuerdo a su técnica.

2. Agentes endovenosos

A diferencia de los agentes inhalatorios, que tienen efecto hipnótico y analgésico (con excepción del óxido nitroso que es un excelente analgésico pero es escasamente hipnótico), las drogas endovenosas tienen en general efectos más puros, es decir, algunos son hipnóticos, otros son analgésicos y otros producen parálisis muscular.

Es por esto que, cuando una anestesia se basa sólo en drogas endovenosas, siempre incluye por lo menos dos drogas: un hipnótico y un analgésico.

Las drogas endovenosas se pueden utilizar como inductores (para continuar luego con gases anestésicos), como suplemento de anestesia inhalatoria (por ejemplo para aumentar el efecto analgésico del halogenado o para producir mayor relajación muscular), o como agentes únicos para la inducción y mantención de la anestesia (TIVA: total intravenous anesthesia).

Los agentes endovenosos se clasifican en
• Hipnóticos
• Analgésicos
• Relajantes musculares

Hipnóticos
Los hipnóticos son agentes que actúan a nivel cerebral, uniéndose en diversos receptores, y tienen por objeto provocar una rápida pérdida de conciencia del paciente. La gran mayoría de ellos no tiene efecto analgésico, de modo que, si se va a realizar un estímulo doloroso (intubación, cirugía) es necesario agregar algún analgésico.
Los hipnóticos más usados en anestesia general son el Tiopental (Pentotal), Propofol (Dipriván), Etomidato (Amidate), Midazolám (Dormonid), Ketamina (Ketalar). De estos, solamente la Ketamina posee un efecto analgésico importante.

¿Por qué elegir uno u otro?
La elección del hipnótico va a depender de varios factores: rapidez de inducción, calidad.
 

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